N. 3 - Ottobre 2001
Curare con la psicoterapia e gli psicofarmaci:
esame di trattamenti integrati.
Marina Zazo e Anna Emanuela Tangolo
Chi siamo:
Siamo una psicologa psicoterapeuta analista transazionale e una psichiatra psicoterapeuta, colleghe in un centro di psicologia umanistica che opera a Pisa e si chiama SCRIPT. Ci siamo conosciute dieci anni fa lavorando in un programma di riabilitazione per tossicodipendenti. All'interno del programma per tossicodipendenti abbiamo avviato percorsi per pazienti con "doppia diagnosi", pazienti dipendenti da sostanze stupefacenti che presentavano una complessa sintomatologia psichiatrica e che le comunità terapeutiche tradizionali non accoglievano perché non accettavano di tenere persone in trattamento farmacologico né disponevano di personale competente a trattare la complessità dei casi. L'esperienza di attivazione di itinerari terapeutici più flessibili per i tossicodipendenti ci ha fatto conoscere e adesso pratichiamo questo modello integrato di trattamento anche nell'ambulatorio privato che abbiamo aperto insieme da sei anni.
Filosofia e principi del trattamento:
Il primo incontro
del paziente può avvenire indifferentemente con l'una o con l'altra. Già
la scelta di chiedere il primo colloquio ad un medico o ad uno psicologo
ci dà una prima informazione sul grado di percezione che il paziente
ha del proprio problema e spesso anche sui pregiudizi che lo accompagnano (dallo
psichiatra vanno solo i malati gravi, lo psicologo ti fa il lavaggio del
cervello, mai i farmaci o al contrario andare in psicoterapia è
una vergogna). Per quanto ci riguarda accogliamo il paziente che arriva
così come vuole lui; può venire da solo o con un familiare,
può chiedere di vederci tutte e due o no. In ogni caso il processo
di definizione contrattuale del trattamento ci impegna come prima fase
ed è già un obiettivo da raggiungere insieme al paziente.
Il paradigma sotteso all'intervento con i pazienti con un disturbo psichico
è - quello della complessità. Tale concetto implica un modello
teorico multifattoriale della patogenesi del disturbo ed un progetto terapeutico
che si articola quindi tenendo conto di vari aspetti, biologico, psicologico,
ma anche di ciò che è la storia di vita del paziente e il
contesto relazionale e sociale in cui si è svolta. Inoltre l'accettazione
della complessità vuol dire anche accettazione profonda del paziente,
consapevolezza dei limiti dell'intervento e disponibilità a rivedere
costantemente le letture e interpretazioni che facciamo dei problemi e
delle sofferenze che ci vengono presentati.
Tra queste due sponde si declina quell'apertura all'altro che non è
solo indispensabile nella relazione terapeuta - paziente, ma anche nella
relazione tra psicoterapeuta e psichiatra che desiderino lavorare in modo
realmente integrato nel trattamento di un paziente.
Ricordiamo che un trattamento può essere:
- sequenziale, dove prima si svolge l'intervento farmacologico e successivamente l'invio in psicoterapia
- parallelo, in cui il medico e lo psicoterapeuta incontrano il paziente nello stesso periodo, ma senza incontrarsi tra loro
- integrato, in cui il medico e lo
psicoterapeuta si incontrano tra loro per ri-pensare insieme il paziente
e, se e quando lo ritengono opportuno possono insieme incontrare il paziente
e i suoi familiari.
Questo presupposto culturale - come un condiviso colore di fondo - è
la premessa fondamentale che rende possibile il nostro lavoro, con un
superamento di pregiudizi di vario tipo che sono purtroppo ancora presenti
dall'una e dall'altra parte. Si pensi a quanti medici, tesi nell'affermazione
di una psichiatria oggettivante , negano l'importanza della relazione
nella cura, e, viceversa a quanti terapeuti vedono i farmaci come un ostacolo
al manifestarsi di emozioni significative per il processo psicoterapico.
E' questo, a nostro avviso, un pregiudizio ancora più sottile,
perché implica l'idea di una "potenza" del farmaco, che
in fondo in fondo andrebbe ad alterare la personalità e/o affettività
ed emozioni del paziente. Qui occorre sottolineare come un trattamento
integrato presuppone anche la messa a disposizione reciproca di alcune
informazioni proprie der rispettivi bagagli culturale.
In particolare i punti che abbiamo messo a fuoco nella nostra condivisione
sono:
— la prescrizione medica corretta di farmaci in terapia ambulatoriale
non comporta una sedazione del paziente tale da impedirgli autonomia di
vita e possibilità di relazione
— similmente la prescrizione medica corretta di farmaci evita la
possibilità che si instauri una dipendenza farmacologica
— molti farmaci, in particolari gli antidepressivi serotoninergici,
che vengono utilizzati nella terapia del DAP ( Disturbo da attacchi di
panico) , nel DOC (Disturbo ossessivo-compulsivo), nella Depressione ,
agiscono regolando la disponibilità del neurotrasmettitore - in
questo caso la serotonina- già presente nei neuroni del paziente
— gli accadimenti della vita relazionale, ciò che avviene
, emerge, viene ricordato nella seduta, può modificare ugualmente
, sia nel senso di una sedazione, sia in quello di un'attivazione la vita
psichica del paziente
E' dunque chiaro che consideriamo sia i farmaci, sia le tecniche del metodo psicoterapico, sia la relazione stessa tra terapeuta e paziente come strumenti, che appartengono, per dirla con Paolo Migone, alla stessa "logica di pensiero", e che ugualmente possono essere utilizzati quando la necessità di alleviare la sofferenza psichica del paziente lo richiede.
La coppia terapeutica.
Crediamo che l'efficacia dell'intervento possa venire significativamente accresciuta da una comprensione psicodinamica del processo terapeutico, per questo i momenti salienti dell'intervento sono le nostre discussioni cliniche e i tempi che ci prendiamo per fare supervisione. Troviamo questi tempi fondamentali per la comprensione del caso, ma anche per l'elaborazione delle nostre emozioni e per la possibilità che l'essere in coppia ci dà di alleggerire i sentimenti transferali e la pesantezza che alcuni pazienti portano in terapia. Noi percepiamo la coppia terapeutica come una risorsa preziosa per uno studio privato perché spesso invece ciò che caratterizza il lavoro del professionista della salute mentale è proprio la solitudine. Sappiamo dalla letteratura che lo psichiatra che prescrive i farmaci è una figura transferale non meno di quanto lo sia lo psicoterapeuta. Da parte dei pazienti la decisione di conformarsi o meno alle raccomandazioni del medico attiva tematiche inconsce di aspettative genitoriali. Anche per questa ragione abbiamo riscontrato che l'accordo e la comunicazione tra psicoterapeuta e psichiatra favorisce la compliance non solo ai farmaci, ma complessivamente all'intero trattamento e ci dà quindi generalmente esiti significativamente più favorevoli rispetto ai casi che non sono trattati "in rete", cioè in staff. Per quanto entrambe noi due siamo psicoterapeute generalmente preferiamo proporre al paziente una figura per la prescrizione dei farmaci e una persona diversa per la gestione della psicoterapia perché ciò ci permette di analizzare con più chiarezza i vissuti del paziente rispetto ai due livelli della cura ed evitare al tempo stesso le difficoltà del " rapporto bimodale" (Docherty,American Journal of psychiatry,1977, n.134).
Farmacoterapia psicodinamica.
Quando l'incontro
con il paziente rende necessaria la prescrizione di farmaci ci chiediamo
il significato che la prescrizione assume per la persona. Ciò è
fondamentale per migliorare la compliance farmacologia. I dati delle ricerche
suggeriscono che almeno il 50% dei pazienti ad un certo punto rifiuta
i farmaci nel corso della terapia(Jamison e altri,1979).Ci sono studi
che indicano che tra il 25% e il 94% dei pazienti in terapia ambulatoriale
in realtà non assume i farmaci come è stato loro prescritto(Baekeland,Undwall,1975;Eisenthal,1979).
La non-compliance può essere capita con l'aiuto di principi psicodinamici,
come afferma Gabbard.
L'esperienza clinica conferma che è sempre utile chiedere la collaborazione
dei pazienti nell'esplorare le loro preoccupazioni ad assumere i farmaci.
La prescrizione dei farmaci è talvolta avvertita come un fallimento
empatico da parte del terapeuta(es.la pastiglia è un modo di zittirmi).
I pazienti con tendenze caratteriali a controllare ed essere dominanti
vedono i farmaci come una minaccia al loro essere controdipendenti. Prendere
una pastiglia significa sottomettersi al dominio di una potente figura
genitoriale.
Con i pazienti iperadattati ed eccessivamente sottomessi è l'inverso.
Le pastiglie fanno loro sentire che qualcuno li "nutre" e li
cura al punto da poter evitare di prendersi responsabilità rispetto
alla malattia .
Transfert e controtransfert.
Le battaglie transferali
sono intense con i pazienti lamentosi"manipolatori respingi aiuto"(Groves,1978).
Sono pazienti che hanno un alto grado di risentimento e amarezza verso
le figure genitoriali che non avrebbero dato loro sufficiente nutrimento.
Rifiutando l'aiuto che viene loro dato questi pazienti possono inconsciamente
vendicarsi contro i propri genitori(Gabbard,1978). Quando questi pazienti
sentono che stanno rendendo le cose insopportabili al proprio medico,
spesso provano un segreto trionfo.Una paziente, Diana, fantasticava spesso
di guarire e di nascondere alla terapeuta la sua soddisfazione, che invece
sarebbe andata a raccontare ad un altro dottore che pure non l'aveva curata.
C'è poi un transfert verso il farmaco stesso quando il terapeuta
è assente le pastiglie possono fungere da oggetti transizionali
per mantenere il contatto con il terapeuta. Tenere in borsa un ansiolitico
è noto che può avere un aspetto rassicurante per il paziente
che soffre di attacchi di panico e disturbi di ansia; compito della psicoterapia
diventa elaborare i significati di questi comportamenti.
Il controtransfert può intaccare anche la prescrizione dei farmaci
come qualunque altro intervento terapeutico. La prescrizione eccessiva
è un esempio di come alcuni pazienti evocano nei terapeuti intensi
sentimenti di impotenza e di rabbia. La disperazione controtransferale
dello psichiatra può spiegare le prescrizioni eccessive.
D'altra parte negli psicoterapeuti talvolta accettare di inviare un paziente
ad un collega psichiatra può essere difficile perché ciò
suscita una ferita narcisistica: prescrivere il farmaco equivarrebbe a
riconoscere l'inefficacia delle proprie abilità terapeutiche.
Resistenza al cambiamento.
La malattia può
essere preferibile alla salute per varie ragioni. I pazienti con disturbo
bipolare possono godere dei loro episodi maniacali al punto da interrompere
l'assunzione di litio,ma anche i pazienti con disturbo alimentare possono
interrompere le terapie quando temono di ingrassare e/o dipendere da qualcuno,oppure
i pazienti dipendenti da sostanze psicoattive mantengono spesso una profonda
nostalgia per la vita "tossica" poiché temono terribilmente
la normalità e la noia. Alcuni pazienti poi preferiscono l'esperienza
della grandiosità psicotica alle cure.
Per altri pazienti assumere farmaci e andare in psicoterapia comporta
il marchio della malattia mentale.
Invece ci sono persone che assumono volentieri farmaci, ma resistono al
tempo stesso agli effetti terapeutici degli agenti farmacologici. Questi
pazienti hanno un investimento talmente potente nella loro malattia da
aggrapparsi tenacemente ai propri sintomi, anche quando questi vengano
tenacemente contrastati da forti agenti psicotropi. L'approccio psicoterapico
è il trattamento più opportuno per questi casi.
Alleanza terapeutica.
L'attenzione all'alleanza
sin dalla prima seduta previene la non-compliance al trattamento. Occorre
esplorare le aspettative dei pazienti per ottenere una partecipazione
al trattamento sia psicoterapico sia farmacologico.
Il trattamento contrattuale, a cui l'analisi transazionale dà una
centralità significativa, è diventato per noi lo strumento
principale per arrivare al coinvolgimento e alla collaborazione con l'Adulto
del paziente. Così alcune domande che si utilizzano in AT per la
definizione del contratto come la domanda "In che modo potresti sabotare
questa decisione di curarti?" si sono rivelate utili anche nelle
situazioni in cui si prescrive una cura farmacologica.
La nostra esperienza di trattamento combinato e integrato.
Il nostro lavoro si inserisce
in una tradizione clinicamente consolidata di trattamento combinato,già
descritta in letteratura. Luborsky e coll.(1976) hanno esaminato 26 studi
di ricerca che valutavano il trattamento combinato e nel 69% dei casi
questo si era rivelato più efficace della sola psicoterapia o della
sola psicofarmacoterapia.
Karasu (1982) osserva che i farmaci hanno maggiore influenza sulla formazione
e remissione dei sintomi e sul disagio affettivo, mentre la psicoterapia
influenza più direttamente le relazioni interpersonali e l'adattamento
sociale.
Noi preferiamo al trattamento combinato il trattamento integrato, nel
senso che dove c'è la disponibilità del paziente lavoriamo
in tandem incontrandolo anche insieme per alcune sedute ed elaborando
insieme il piano terapeutico.
Dal 1995 ad oggi abbiamo seguito con trattamento integrato un gruppo di
trenta pazienti. L'ipotesi diagnostica è sempre stata discussa
e valutata insieme sia per quel riguarda la diagnosi strutturale di orientamento
psicodinamico sia per la diagnosi categoriale psichiatrica. Alcuni pazienti
hanno abbandonato la terapia dopo breve tempo, ma l'invio reciproco è
stato coronato da successo nella quasi totalità dei casi.
Nelle fasi iniziali di terapia e con i pazienti più gravi -ad esempio
persone con disturbi bipolari, persone con disturbi alimentari e di dipendenza
da sostanze psicoattive - il lavoro integrato si è rivelato prezioso
per impostare il trattamento anche coinvolgendo altre persone utili del
contesto familiare del paziente, che abbiamo incontrato insieme, e per
coinvolgere il medico di medicina generale che conosceva e seguiva il
paziente spesso da molti anni.
La nostra coppia terapeutica ci è apparsa come l'interlocutore
più appropriato per ascoltare, comprendere e riconoscere le spinte
emotive, a volte incontrollabili ,del contesto familiare, per fare in
modo che si alleasse con noi e non sabotasse le cure. L'idea è
sempre stata quella di creare "uno spazio articolato per la deposizione
e rielaborazione di identificazioni proiettive" secondo il modello
di Winnicott e con pazienti gravi e adolescenti questi spazi sono stati
fondamentali per sostenere il paziente al cambiamento intervenendo anche
sul contesto di supporto.
Anche l'impiego dei farmaci non sfugge alla condivisione, nel senso di
una comprensione del meccanismo di azione che è avvenuto prima
tra di noi e che poi viene passato al paziente, come messaggio sul significato
della sua malattia e degli strumenti di cura. Così ci siamo accorte
che è di grande sollievo per certi pazienti ricevere un'informazione
corretta; ad esempio sapere che gli antidepressivi serotoninergici si
limitano ad aumentare la disponibilità di un neurotrasmettitore
già presente nel nostro sistema nervoso, rende possibile rassicurare
le persone sul loro uso, sfatando il pregiudizio che lo psicofarmaco sia
una camicia di forza della mente. Il dialogo sereno tra noi e la possibilità
per i pazienti di percepirci insieme nel fornire informazioni e un programma
integrato di cure funziona generalmente come un potenziamento del setting
e dunque della struttura normativa e protettiva del contesto terapeutico,
ma anche come un rinforzo della cooperazione con l'Adulto del paziente.
Inoltre l'esperienza clinica con pazienti tossicodipendenti ha poi condotto
ad un nostro rigore estremo nell'uso di benzodiazepine (BDZ) e ad una
grande attenzione ai fenomeni di tolleranza, dipendenza e abuso di tali
farmaci che si riscontrano invece purtroppo di frequente nella popolazione
generale. È capitato anche, come mostra la tabella allegata, che
la psichiatra dopo la consultazione abbia ritenuto inopportuna o inutile
la prescrizione farmacologica.
Con i pazienti affetti da DAP (disturbo da attacchi di panico) ci siamo
accorte che è particolarmente importante sia far accettare il protocollo
di cura farmacologica in modo corretto (è frequente la tendenza
ad interrompere il trattamento alla prima remissione dei sintomi) sia
proporre una strategia di riconoscimento ed elaborazione degli stress
emotivi, di cui questi pazienti sembrano poco forniti.
Con i pazienti bipolari la psicoterapia inoltre permette che acquisiscano
consapevolezza degli impulsi che annunciano l'insorgere di un episodio
maniacale o depressivo e che dunque si possa modulare la farmacoterapia,
prevenendo le punte più alte delle crisi.
Marina Zazo e Anna Emanuela Tangolo